Das Modellvorhaben Psychiatrie der SHG-Kliniken Sonnenberg

Die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen hat sich in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Der Mensch mit seiner Erkrankung und seinem Umfeld ist stärker in den Fokus der Betrachtung gerückt. Trotzdem bestehen in der psychiatrischen Versorgung in Deutschland noch immer verschiedene Herausforderungen. Zum einen werden in Deutschland Menschen mit psychischen Erkrankungen gegenwärtig häufig vollstationär behandelt, während sie in vielen anderen europäischen Ländern wesentlich häufiger aufsuchend im häuslichen Umfeld behandelt werden. Aufsuchende Behandlungsformen, die in vielen anderen europäischen Ländern als wichtigen Säule der psychiatrischen Versorgung etabliert sind, sind wegen der starren Sektorengrenzen und wegen des Finanzierungssystems der psychiatrischen Versorgung im deutschen Gesundheitssystem schwierig zu realisieren. Zum anderen erschwert die Fragmentierung der Zuständigkeiten und die Zersplitterung der Finanzierung eine gute Koordination der Behandlung erheblich. Die Fragmentierung der Zuständigkeiten ergibt sich nicht aus fachlichen Gründen, sondern ist historisch gewachsen. Eine kontinuierliche und sektorenübergreifende Versorgung bietet gegenüber der fragmentieren Regelversorgung viele Vorteile. In Deutschland werden seit Jahren verschiedene Konzepte erprobt, um an den Sektorengrenzen Brüche in der Versorgung zu vermeiden. Zu diesen Konzepten zählen die Modellvorhaben nach § 64b SGB V. Mit der Einführung des Psych-Entgeltgesetz ist dieser Paragraph 2013 in Kraft getreten. Seitdem haben psychiatrische Kliniken die Möglichkeiten, Menschen mit psychischen Erkrankungen im Rahmen von Modellvorhaben sektorenübergreifend zu behandeln. Im Gesetzestext zu diesem Paragrafen heißt es: „Gegenstand von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 1 oder 2 kann auch die Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen sein, die auf eine Verbesserung der Patientenversorgung oder der sektorenübergreifenden Leistungserbringung ausgerichtet ist, einschließlich der komplexen psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld. In jedem Land soll unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie mindestens ein Modellvorhaben (...) durchgeführt werden (…).“ In den meisten Bundesländern werden Modellvorhaben nach § 64b umgesetzt. Im Saarland ist bisher noch kein Modellvorhaben umgesetzt worden.Die SHG-Kliniken Sonnenberg, das Krankenhaus mit der größten Psychiatrie des Saarlandes, möchten das ändern und im Saarland ein Modellvorhaben nach §64b umsetzen. Es besteht auch schon ein fertiges Konzept für das Modellvorhaben, das in einem partizipativen Verfahren mit Mitarbeitern entwickelt wurde, aber umgesetzt werden kann das Modellvorhaben noch nicht, da die Finanzierung durch die Kassen noch nicht steht.

Die SHG-Kliniken Sonnenberg in Saarbrücken haben in der Psychiatrie verschiedene Fachabteilungen: Neben der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, existiert ein Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -Psychotherapie und -Psychosomatik und eineKlinik für Gerontopsychiatrie. In den psychiatrischen Fachabteilungen hat der Sonnenberg im Jahr 2023 insgesamt circa 5.000 Patienten behandelt (etwa 10.000 Fälle).

Die ASG Saar ließ sich das Modellvorhaben nach § 64b des Sonnenbergs vorstellen, weil bei ihren Mitgliedern ein großes Interesse an neuen Entwicklungen in der Psychiatrie im Saarland besteht. Das Modellvorhaben bekam die ASG Saar am 17. Juli 2024 von Armin Harth, dem stellvertretenden Pflegedirektor, pflegerischer Abteilungsleiter der psychiatrischen Fachabteilungen der SHG-Kliniken Sonnenberg und Projektleiter des Modellvorhabens vorgestellt.

Harth verfügt nach über 30 Berufsjahren in der psychiatrischen Pflege über großes Fachwissen und eine große Berufserfahrung in der Psychiatrie. Während seines Vortrags berichtete er von seinen eigenen Erfahrungen am Anfang seiner Karriere in der psychiatrischen Pflege. Damals haben seine Kolleginnen und Kollegen und er die psychiatrischen Versorgungsmöglichkeiten in England und Holland bewundert haben, wo bereits seit Jahrzehnten alternative aufsuchende Dienste (u.a. Home Treatment) gängige Praxis sind. Denn bereits damals sahen sie die Vorteile von aufsuchenden Diensten, die eine ganz andere Arbeit mit den Patienten ermöglichten.Der Projektleiter des Modellvorhabens berichtete, dass sich auch in Deutschland in der Psychiatrie inzwischen die Erkenntnis durchgesetzt hat, dass die Sektorengrenzen bei der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen hinderlich sind. Denn durch die starr abgegrenzten Sektoren sind in jedem Sektor andere Ärzte, Therapeuten und Pfleger für die Behandlung der Betroffenen zuständig, wodurch Brüche in der Behandlung eintreten können.

Von Nachteil ist dies auch, wenn Patienten einen Rückfall erleiden und erneut eingewiesen werden müssen. Denn bei einer erneuten Einweisung ist das Fachpersonal der SHG-Kliniken Sonnenberg nicht darüber informiert, wie das Leben und die Behandlung eines psychisch kranken Menschen nach der Behandlung in der Klinik weiter verlaufen ist und wie es zu dem Rückfall gekommen ist, durch den wieder eine stationäre Aufnahme erforderlich ist.

Modellvorhaben stellen eine Möglichkeit dar, diese Probleme zu vermeiden. Im Rahmen von Modellvorhaben nach § 64b SGB V verhandeln psychiatrische Kliniken und selbständig geleitete Fachabteilungen mit Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) globale Behandlungsbudgets für ihre Patienten. Bei den Modellvorhaben entscheidet der Behandler bzw. die Klinik entsprechend des Bedarfs des Patienten über Art und Setting der Behandlung (zu Hause aufsuchend, in einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA), teilstationär oder vollstationär).

Der Sonnenberg hat sein Modellvorhabens unter den Slogan „Gemeinsam Brücken bauen - Von Menschen – Mit Menschen – Für Menschen: eine innovative, bedarfsgerechte und moderne Welt der psychiatrischen Versorgung“ gestellt. Die sektorenübergreifende Ausrichtung der Behandlung im Rahmen des Modellvorhabens soll es ermöglichen, krankheitsspezifische Bedarfe der Patienten stärker zu berücksichtigen. Das Konzept des Sonnenbergs sieht vor, dass die psychiatrische Behandlung zukünftig häufiger aufsuchend im häuslichen Umfeld des Patienten, ambulant oder teilstationär stattfindet und weniger vollstationär. Zu den Behandlungsformen des Modellvorhaben zählt auch die komplexe psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durchmultiprofessionelle Teams, bestehend aus Ärzten, Pflegekräften, Psychotherapeuten und anderen Fachkräften aus der Psychiatrie.

Die Wahl des Behandlungssettings hängt von verschiedenen Faktoren wie der Zuweisungs-Diagnose, der Behandlungsindikation, der aktuellen Symptomatik, des somatischen Behandlungsbedarfs und der Einschätzung der Eigen- und Fremdgefährdung des Patienten ab. Im Modellvorhaben soll über den gesamten Behandlungszeitraum behandlungsbegleitend ein Clearing-Prozess erfolgen, das bedeutet, dass während der Behandlung immer wieder durch ein Clearing-Team kontrolliert wird, ob das Behandlungssetting für die psychische und körperliche Verfasstheit des Patienten passend ist. Wechsel zwischen Behandlungssettings sind im Rahmen des Modellvorhabens mit vergleichsweise geringem Aufwand möglich. Wenn im Clearing-Prozess erkannt wird, dass ein Behandlungssetting nicht mehr zum Behandlungsbedarf des Patienten passt, wird die Behandlung des jeweiligen Patienten auf ärztlichen Beschluss in einem anderen Setting fortgesetzt.

Bei der komplexen psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld werden Betroffene in der Akutphase zu Hause aufgesucht und versorgt. Bei der aufsuchenden Behandlung besteht die Möglichkeit, das soziale Netzwerk der Patienten (z.B. Angehörige, unterstützende Hilfssysteme usw.) in die Behandlung mit einzubeziehen. Dies bietet den Vorteil, dass die zuständigen Fachkräfte mit dem sozialen Umfeld der Patienten in Kontakt kommen können und ihnen so ein (ungefilterter) Einblick in das Umfeld möglich ist, in dem die Störung entsteht oder das die Störung unter Umständen auch aufrechterhält. Das Behandlungsteam bekommt so problematische Dynamiken im sozialen Umfeld des Betroffenen mit und Problemlagen im Alltag werden eher und genauer erkannt. Es kann den Patienten dadurch gezielt bei der Stärkung seiner psychosozialen Kompetenzen unterstützen und es können gezieltere Therapiekonzepte erstellt werden.Das Konzept des Sonnenbergs sieht vor, dass ein Patient auf seinem gesamten Behandlungsweg von einem festen multiprofessionellen Team unterstützt wird. Der Patient und seine Angehörigen haben dadurch immer die gleichen festen Ansprechpartner, wohingegen in der Regelversorgung in jedem Sektor andere Behandler bzw. Therapeuten für den Patienten zuständig sind.Das Konzept sieht vor, dass das Behandlungsteam die regionale ambulante Versorgung des Patienten mit einbezieht. Die bestehenden Akteure und Einrichtungen zur Versorgung psychisch Kranker, die bisher noch unabhängig voneinander agieren, sollen sich durch die sektorenübergreifende Behandlung im Rahmen des Modellvorhabens zum Wohle der Betroffenen miteinander vernetzen.

Herr Harth schildert die Probleme der Regelversorgung am Beispiel der Erkrankung paranoide Schizophrenie. Diese ist gekennzeichnet durch zumeist chronische Verläufe, häufige Beziehungswechsel und -abbrüche, häufige Ortswechsel und einer geringen Fähigkeit der Betroffenen, sich im Verhalten, Denken und Erleben wechselnden Situationen anzupassen. Für die Behandlung dieser Krankheit sind die starren Strukturen der Regelversorgung nicht gut geeignet, da der Kontakt zwischen den Behandlern aus der psychiatrischen Klinik und dem Patienten nachder Entlassung abbricht und im ambulanten Bereich andere Behandler für den Patienten zuständig sind, so dass sich der Patient auf einen anderen Arzt oder Psychotherapeuten einstellen muss, was ihm aufgrund seiner Erkrankung tendenziell wesentlich schwerer fällt als einem Menschen, der nicht unter einer derartigen Erkrankung leidet. Bei Patienten mit Schizophrenie kommt es leider vor, dass sie nach der Entlassung aus der Klinik ihre Medikamente irgendwann selbstständig absetzen, weil sie denken, dass sie sie nicht mehr benötigen. Wenn die Medikamente nicht mehr eingenommen werden, kommt es häufig zu einem erneuten schizophrenen Schub, der eine erneute stationären Aufnahme in die Psychiatrie erforderlich macht. In der Regelversorgung kommt es bei schizophrenen Patienten zumeist wiederholt zu vollstationären Aufnahmen (Drehtüreffekt).Die sektorenübergreifende Behandlung bietet dagegen den Vorteil einer konstanten Beziehung zu den Ärzten, Psychotherapeuten, Pflegern und anderen Berufsgruppen aus dem multiprofessionellen Behandlungsteam, das den Patienten über die akute Krankheitsphase betreut (Behandlerkontinuität). Wegen der konstanten Versorgung besteht bei schizophrenen Patienten seltener die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme. Es kann häufiger vermieden werden, dass die Patienten für einen Klinikaufenthalt aus ihrem gewohnten sozialen Umfeld gerissen werden müssen. Außerdem besteht für Patienten prinzipiell die Möglichkeit während der Behandlung im häuslichen Umfeld einer Arbeit bzw. geförderten Beschäftigung nachzugehen.Die SHG-Kliniken Sonnenberg versprechen sich von ihrem Modellvorhaben unter anderem eine Verbesserung der Behandlungsqualität und -kontinuität, eine Reduktion der stationären Klinikaufenthalte, eine Verkürzung der stationären Aufenthalte, eine Verbesserung der sozialen Integration von Menschen mit psychischen Erkrankungen und eine höhere Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter sowie Planungssicherheit durch ein auf mehrere Jahre festgeschriebenes Budget für die Psychiatrie.

Der Sonnenberg hat vor, für sein Modellvorhaben seine ambulanten Behandlungsmöglichkeiten auszubauen und aufsuchende Behandlungsformen deutlich zu erweitern. Beim Modellvorhaben soll der Einsatz der Ressourcen optimal auf die Behandlungserfordernisse der Patienten ausgerichtet werden. Verschiedene Angebote im Rahmen des Modellvorhabens sollen schrittweise eingeführt werden und dafür existiert bereits ein konkreter Zeitplan. Beim Modellvorhaben erfolgt eine Qualitätssicherung – unter anderem durch Fallprüfungen durch den Medizinischen Dienst. Außerdem wird projektbegleitend über die gesamte Laufzeit des Modellvorhabens eine wissenschaftliche Evaluation des Modellvorhaben durchgeführt.Voraussetzung für die Umsetzung eines Modellvorhaben nach § 64b ist der Abschluss von speziellen Verträgen mit Krankenkassen. Mit den Kassen wird für mehrere Jahre eine gleichbleibende pauschale Vergütung für alle Behandlungsleistungen im Rahmen des Modellvorhabens ausgehandelt. Bisher ist es den SHG-Kliniken Sonnenberg, die bei der Kalkulation des Budgets, das sie für das Modellvorhaben festgeschrieben haben wollen, mit den Ausgaben ihrer Psychiatrie aus einem Vergleichsjahr kalkuliert haben, leider noch nicht gelungen, mit einer ausreichenden Anzahl an Kassen eine Einigung in den Budgetverhandlungen für dasModellvorhaben zu erzielen.

Armin Harth von den SHG-Kliniken Sonnenberg berichtete, dass von Seiten der Krankenkassen leider inzwischen überhaupt keine Bereitschaft mehr besteht, Verhandlungen über das Modellvorhaben zu führen. In früheren Verhandlungen zwischen dem Sonnenberg und den Krankenkassen über das Modellvorhaben hätte die AOK darauf bestanden, dass der Sonnenberg für die sektorenübergreifende Behandlung im Modellvorhaben eine geringere Vergütung erhält wie die Vergütung für die Regelversorgung in dem Vergleichsjahr, anhand dem das Budget für das Modellvorhaben vom Sonnenberg kalkuliert wurde, und die Knappschaft hätte einen Vertragsabschluss mit der Begründung abgelehnt, dass das Modellvorhaben für sie mit zu großem Verwaltungsaufwand verbunden wäre. Der Verband der Ersatzkassen im Saarland (vdek) lehnte aktuell Verhandlungen mit der Begründung ab, dass die sektorenübergreifende Versorgung in der nächsten Zeit ohnehin in die Regelversorgung überführt werden würde und es daher nicht sinnvoll wäre, im Saarland ein weiteres Modellvorhaben durchzuführen. Der stellvertretende Pflegedirektor der SHG-Kliniken Sonnenberg kann diese Argumente nicht nachvollziehen. Er bedauert, dass es wegen der fehlenden Bereitschaft der Kassen zu einem entsprechenden Vertragsabschluss über ein Modellvorhaben nicht möglich ist, dass die psychisch kranken Patienten des Sonnenbergs von den Vorteilen der sektorenübergreifenden Behandlung profitieren.

Die ASG Saar begrüßt die Bestrebungen der SHG-Kliniken Sonnenberg im Saarland ein Modellvorhaben nach § 64b zu realisieren, da durch ein derartiges Modellvorhaben die starren Sektorengrenzen, die sich in der Behandlung psychischer Erkrankungen als hinderlich erwiesen haben, überwunden werden und sich durch den sektorenübergreifenden Behandlungsansatz Chancen auf eine bessere Versorgung von psychisch kranken Menschen eröffnen.

Autor: Christian Kramer für den AK Krankenhaus